1、主要症状(体征) 时间2、主要疾病描述，言简意赅，不超过20个字，能够推导出首次诊断3、症状术语，无需更换诊断名称或辅助检查结果，特殊情况下疾病已明确诊断，住院治疗目的是为了某项特殊治疗(化疗、放疗，主诉是指催促患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
内容包括发病情况，主要症状的特点及其发展变化，伴随症状，发病后的病程及诊治结果，睡眠、饮食等一般情况的变化，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。过去的历史过去的历史是指病人过去的健康和疾病。内容包括一般健康状况、疾病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史、婚育史、月经史、家族史、体质检查physique检查要写得系统有序。
如何写好病程记录什么是病历？《病历管理条例》第二条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等。，病历也是“法律文书”。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制病历资料，包括:门诊(急诊)病历、住院病历、体温单、医嘱、检查报告、医学影像资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术。
首先，时间、年、月、时要精确到分钟。区分上午和下午的AM和PM是非常重要的。之后主诉及简单临床病史，如突发腹痛5小时，伴腹泻4次，水样便。应写典型的阴性体征，如不发热、不恶心等。
首先紧急避孕含有大量激素，是常规避孕失败时的最后手段。容易引起内分泌紊乱，可能扰乱月经周期，甚至闭经。问妇产科的医生，做个b超。如果男性胃痛伴有腹泻，则认为是肠炎。如果没有拉肚子，就是受凉引起的。建议你去医院做个彩超检查诊断。
站立位，左侧腹股沟区可见一肿瘤，大小约5*5*3cm。直到它变软，没有压痛，它才落入阴囊。躺着就能还。外环口可容纳约2个指尖，患者咳嗽时可感受到冲击。手指按压内环口增加腹压，肿瘤不出现。松开内环口增加腹压，肿瘤出现。这是腹股沟斜疝的体检，直疝的体检是指按压内环口，增加腹压，肿瘤出现。
8、护理体格 检查记录单 专科情况怎么写护理体质检查记录单专科写情况的步骤如下:1 .发病的时间和先后顺序，可能的原因和诱因(必要时包括发病前的一些情况)。2.主要症状(或体征)的时间、部位、性质、程度及演变，3.伴随症状的特点和变化，具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)也应加以说明。4.对于有与此病相关的慢性病或旧病复发者，应重点了解其初次发病时的情况。
