住院病历上写的范文，体态正常，体态自然，营养一般，身材偏瘦:舌红，苔白，嗅觉正常。口腔:嘴唇发红，无疱疹，皲裂，输尿管无压痛点:望神。舌红苔白，性别和眼球正常，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜清晰，身高不详。出生时无窒息:耳廓正常，无畸形史，无结核、肝炎史，无异常肿块，双瞳等圆。2.症状和体征:发热、咳嗽、咳痰、呕吐一次胃内容物、耳痛、厌食、睡眠不好、大便腐烂。
双肺呼吸音较粗，双下肺可听到少量干湿罗音。3.辅助-3/:血液分析:WBC12.6x10e9/L，GRANv.2%，胸片:双肺支气管感染。医院诊断中医诊断:咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医生:住院医生:无压痛:无肿胀或结节。项脉:无异常搏动和杂音，颈静脉无膨出，无肝颈反流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹和疮。舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认对其他食物和药物过敏史。
4、当地卫生院要结核病人病历怎么办结核病患者标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治研究所1。病历书写的重要性病历书写是正确诊断疾病、决定治疗方案不可或缺的依据，是临床医生必须掌握的基本技能。它是医疗管理信息和医疗工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要材料。是临床科研和临床教学的重要资料。它是病人的病历档案，是预防保健的原始资料。是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。
询问病史时，不能有暗示性和想当然的观点。系统化:必须按照正式要求收集主要症状，并描述有意义的阴性病史和体征。完整性:所有数据必须按顺序收集。时效性:24小时内完成，危重和抢救病人及时记录首次 病程，抢救治疗随时记录。常态:规范统一，文字简洁，术语准确，简化字和外文缩写应当按照国家规定或世界惯例格式书写，不得任意创制。
5、怎样写好 病程记录怎么写病程病历是什么？《病历管理条例》第二条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等。，病历也是“法律文书”。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制病历资料，包括:门诊(急诊)病历、住院病历、体温单、医嘱、检查报告、医学影像资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术。
6、简述 首次 病程记录的内容包括哪些病程 Record是指在住院记录之后，对患者病情和诊疗过程的连续记录。内容包括患者病情变化、重要辅助-3/结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见、采取的诊疗措施及效果、医嘱变更及原因、告知家属及其近亲属的重要事项，首次 病程录音要求首次 病程录音是指患者入院后由主治医生或值班医生书写的第一份录音病程并应在患者入院8小时内完成。
