各种检查张、记录单应清晰填写姓名、性别、病历号、日期。健康体型检查 病历写作体质检查体温36.8℃，如何自己写病历问题一:如何写好病历？常规病历如何书写病历书写的基本规则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等材料的总和，包括门诊(急诊)会诊。
1、病历书写的一般要求:\r1、病历记录应当用钢笔(蓝色或黑色)书写，字迹清晰，用字规范，用词和表达流畅，标点正确，字迹工整。如有药物过敏，必须用红笔标明。病历不得涂改、填写、剪切粘贴，医生应签全名。2、各种症状和体征必须应用医学术语，不得使用谚语。3.病历都是用中文写的。如果没有合适的疾病名称或个别名词翻译，可以用外文写原名称。药品名称应当使用中文；诊断应根据病名填写。
5.所有计量单位均为法定计量单位，书写时采用国际符号。6.日期和时间写作范例:1989年7月30日、4月30日或下午5点。7.病历的每一页都要填写患者姓名、医院号、页码。各种检查张、记录单应清晰填写姓名、性别、病历号、日期。8、癌症、精神病等特殊疾病病历诊断须有上级医院病理报告、诊断证明及相关资料。\r II。门诊病历写作要求:\r1。要简明扼要，患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种正负体征、诊断或印象、治疗及处理意见等。应记录在中。
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病历书写示例●住院患者×××，女，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX县XX村。XXX主要病因2000510九点入院。病人因1。呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓稠臭痰(颜色和数量)等。2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、颜色、数量)、腹痛、腹泻、急性腹泻等。3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘息、心悸、气短、出汗等。4.神经系统:言语、肢体、黑、意识、晕厥、精神障碍等。
